【公院風險通報】34.6公斤婦進行乳房淋巴切除術　 被注射高於建議劑量近倍麻醉藥入ICU

醫管局公布最新一期風險通報，當中涉及至少兩宗涉及麻醉藥物出錯的事件。

其中一宗個案涉及一名61歲只有34.6公斤的女性，治療團隊為她進行淋巴乳房切除術。由於患者的肺功能較差，需要於局部麻醉下進行淋巴結活檢和腋下淋巴切除術。麻醉師給予患者麻醉藥，分別是62.5毫克布比卡因(bupivacaine) 以及310毫克利多卡因(lignocaine)，但被診斷為局部麻藥中毒。患者需要被送往深切治療部，並需要由呼吸機協助呼吸，四天起成功拔喉。

最新影片推介

調查發現，按照病人的體重，只可以接受 173毫克利多卡因。局方建議，應根據患者體重等臨床情況設定適當用藥數值、加強麻醉師執行高風險手術的培訓和監督、以及就工作區域重要藥物劑量加強提醒。

另外一宗個案，涉及一名患者在全身麻醉下接受了左髖關節置換術。一名麻醉師於手術過程中，將病人交由另一名高級麻醉師跟進。這名高級麻醉師本來打算給予病人止吐藥(ondansetron)，惟錯誤給予鎮靜劑(dexmedetomidine)。患者出現血壓和脈搏短暫下降，需要進行治療。直至原先的麻醉師返回醫院時，隨後才發現了用藥錯誤。由於鎮靜劑並非麻醉師藥品車的標準藥品，院方懷疑上次手術時無意中留下，導致誤用。

局方建議，麻醉師藥品車內各種藥物的位置應更清晰明確：藥物應有清晰的標籤，並彼此分開，例如使用抽屜隔板，每次手術完成後歸還未使用的藥物。

HKETAPP健康台更多都市疾病影片：https://bit.ly/3cNFwr7

hketApp已全面升級，TOPick為大家推出一系列親子、健康、娛樂、港聞及休閒生活資訊及Video。立即下載：https://bit.ly/34FTtW9

責任編輯：陳展棋